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Dirección
Ciudad
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Número de Seguro Social
Estado civil
Nombre de la cuenta bancaria
Nombre del cónyuge
Número de teléfono laboral del cónyuge
Empleador del cónyuge
Dirección del empleador del cónyuge
Número de Seguro Social del cónyuge
Fecha de nacimiento del cónyuge
Información del paciente
(Si el motivo está relacionado con una factura médica. Si el paciente es el mismo que el consumidor, pase a Información de la cuenta.)
Nombre del paciente
Inicial del paciente
Apellido del paciente
Número de Seguro Social del paciente
Fecha de nacimiento
Relación con la persona antes mencionada
Número de cuenta
Información de la cuenta
Fecha del último cargo
Fecha del último pago
Monto principal adeudado
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